Приложение 1. Формуляр о назначении пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

                                ФОРМУЛЯР

                          о назначении пенсии*

  I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны 

                       по месту жительства заявителя

 Дата подачи заявления о назначении пенсии ______________________________

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

 Гражданство ____________________________________________________________

 Пол ____________________________________________________________________

 Паспортные данные:

 номер, серия, кем выдан, дата выдачи ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 N свидетельства  государственного  социального  страхования/N страхового

 свидетельства       государственного             пенсионного страхования

 ___________________________________/____________________________________

 Адрес места жительства на момент заполнения заявления __________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

 Адрес места жительства до выезда из:  Российской  Федерации;  Республики

 Беларусь _______________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Пенсию (нужное отметить):

 назначить:

/-\                         /-\                  /-\

| |по старости             (| |на общих условиях,| |на льготных условиях)

\-/(возрасту)               \-/                  \-/

/-\

| |по инвалидности

\-/

 Сведения об инвалидности:

 группа  инвалидности  (степень  ограничения   способности   к   трудовой

 деятельности) __________________________________________________________

 дата установления инвалидности _________________________________________

 срок, на который установлена инвалидность ______________________________

 причина установления инвалидности ______________________________________

/-\

| |за выслугу лет (для Республики Беларусь)

\-/

/-\

| |по случаю потери кормильца

\-/

 Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю

 потери кормильца):

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 возраст на дату смерти _________________________________________________

 дата смерти, причина смерти ____________________________________________

 Сведения о нетрудоспособных членах семьи _______________________________

                                                   (количество)

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Причина нетрудоспособности	Срок, на который установлено иждивенчество

/-\

| |работает

\-/

/-\

| |не работает

\-/

Категории граждан	Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического труда
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны
Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945
Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ
Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда"
Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные
Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк"
Ветераны подразделений особого риска
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне
Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на Семипалатинском полигоне

 Сведения  о  назначении  либо  отказе  в  назначении  пенсии    по месту

 жительства:

                             (нужное подчеркнуть)

 Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ________________________

 Вид установленной пенсии _______________________________________________

 Срок, на который установлена пенсия ____________________________________

 Размер установленной пенсии ____________________________________________

 Страховой (трудовой) стаж,  учтенный  при  назначении  пенсии  по  месту

 жительства:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

 Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии,  произошедшие

 после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую

 Федерацию ______________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные  документы  (представляются  в  виде  приложения,  нужное

 отметить):

/-\

| |1.   Копия   трудовой   книжки,   заверенная      компетентным органом

\-/(организацией) Стороны.

/-\

| |2. Сведения о заработной плате.

\-/

/-\

| | 3. Заявление о переводе назначенной  пенсии,  в  котором  указывается

\-/ наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения, код

 банка (кредитного учреждения), N личного счета.

 4. Иные документы ______________________________________________________

                                  (указать наименование)

 ________________________________________________________________________

 Руководитель компетентного

 органа (организации) Стороны                  __________________________

                                                      МП подпись

 II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

                 принявшим решение на основании формуляра

 Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии:

 Дата назначения пенсии  ________________________________________________

 Дата восстановления пенсии  ____________________________________________

 Вид восстановления пенсии ______________________________________________

 Срок, на который восстановлена пенсия __________________________________

 Размер восстановленной пенсии __________________________________________

 Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении  пенсии  по  прежнему

 месту жительства:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

 Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии,  произошедшие

 после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию, Республику

 Беларусь _______________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель компетентного

 органа (организации) Стороны                  __________________________

                                                     МП подпись

_____________________________

* Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.