Приложение V. Основное содержание отчета о расследовании аварий и происшествий

Приложение V

Основное содержание отчета о расследовании аварий и происшествий

1. Краткое изложение

Оно должно включать краткое описание случая, когда и где это произошло, и его последствия. Краткое изложение должно указывать на непосредственные причины, а также на способствовавшие факторы и основные причины, установленные в ходе расследования. Должны быть обозначены главные рекомендации, а информация должна быть предоставлена адресатам.

2. Непосредственные факты случившегося

1. Случившееся:

- дата, точное время и место случившегося;

- описание событий и места происшествия, в том числе усилия спасательных и аварийно-спасательных служб;

- решение о начале расследования, состав следственной группы и проведение расследования.

2. Обстоятельства случившегося:

- сотрудники и подрядчики, имевшие отношение к случившемуся, другие стороны и свидетели;

- задействованные поезда и их состав, в том числе регистрационные номера единиц подвижного состава;

- описание инфраструктуры и сигнальной системы - типы рельсовых путей, коммутаторы, блокировка, сигналы, защита поезда;

- средства связи;

- работы, которые велись на месте случившегося или в непосредственной близости от него;

- запуск плана действий при возникновении чрезвычайных ситуаций на железной дороге и последовательность событий при выполнении данного плана;

- запуск плана действий при возникновении чрезвычайных ситуаций со стороны государственных служб спасения, полиции и медицинских служб и последовательность событий при выполнении данного плана.

3. Погибшие, травмы и материальный ущерб:

- среди пассажиров и третьих лиц, сотрудников, в том числе подрядчиков;

- среди грузов, багажа и другого имущества;

- вред, нанесенный подвижному составу, инфраструктуре и окружающей среде.

4. Внешние обстоятельства:

- погодные условия и географические особенности.

3. Протоколы следствия и дознания

1. Краткое содержание показаний (при условии защиты сведений о личности свидетеля):

- железнодорожный персонал, в том числе подрядчики;

- другие свидетели.

2. Система управления безопасностью:

- структура организации и способы издания приказов, и их исполнение;

- требования к персоналу и способы их осуществления;

- процедуры внутренних проверок и ревизий и их результаты;

- взаимодействия между различными субъектами, вовлеченными в инфраструктуру. 

3. Правила и положения:

- соответствующие правила и положения Сообщества и национальные правила;

-другие правила, такие как эксплуатационные правила, локальные инструкции, требования к персоналу, правила технического обслуживания и применимые стандарты.

4. Функционирование подвижного состава и технических сооружений:

- сигнальная и командная системы управления, включая записи с автоматических устройств регистрации данных;

- инфраструктура;

- оборудование связи;

- подвижной состав, включая запись с автоматического устройства регистрации данных,

5. Документация по операционной системе:

- меры, принятые сотрудниками для регулирования движения и передачи сигналов;

- обмен речевыми сообщениями в связи со случившимся, включая документацию записей;

- меры, принятые для охраны места происшествия.

6. Взаимосвязь человек-машина-организация:

- продолжительность рабочего времени, применимая к задействованным в происшествии сотрудникам;

- обстоятельства медицинского и личного характера, повлиявшие на возникновение ситуации, в том числе наличие физического или эмоционального стресса;

- конструкция оборудования, оказывающая влияние на взаимосвязь человек-машина.

7. Аналогичные случаи в прошлом:

4. Анализ и выводы

1. Итоговый отчет о последовательности событий:

- выводы, основанные на фактах, изложенных в пункте 3 (Протоколы следствия и дознания).

2. Обсуждение:

- анализ фактов, изложенных в пункте 3, с целью подготовки заключений относительно причин происшествия и работы аварийно-спасательных служб.

3. Заключения:

- прямые и непосредственные причины происшествия, в том числе способствовавшие факторы, связанные с действиями причастных лиц, а также с состоянием подвижного состава или технического оборудования;

- основные причины, связанные с навыками, процедурами и техническим обслуживанием,

- первопричины, связанные с состоянием нормативно-правовой базы и применением системы управления безопасностью.

4. Дополнительные наблюдения:

- недостатки и неточности, выявленные в ходе расследования, но не имеющие отношения к выводам о причинах случившегося.

5. Предпринятые меры

- учет мер, уже принятых или применяемых в результате случившегося.

6. Рекомендации