Приложение N 4. Форма удостоверения на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение

Приложение 4
к Соглашению между Правительством
Российской Федерации и Правительством
Литовской Республики о деятельности
пограничных уполномоченных

Форма удостоверения
на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение

На странице 1 помещается текст следующего содержания:

"Удостоверение на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение".

На странице 2 помещается текст следующего содержания:

     "На основании Соглашения между Правительством Российской Федерации и

Правительством   Литовской   Республики   о   деятельности    пограничных

уполномоченных от "16" августа 2011 г.

                   --  --------  --

__________________________________________________________________ имеет

     (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество)

право перехода российско-литовской государственной границы и возвращения.

     Действительно при предъявлении документа,  удостоверяющего  личность

владельца.

    Действительно с "___" _________ _____ г.

                 по "___" _________ _____ г.

                      Пограничный  уполномоченный

________________________________________________________________________

                      (наименование  государства)

________________________________________________________________________

      (воинское (специальное) звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

г. _________ "___" _________ _____ г.".

На странице 3 помещается текст на литовском языке, аналогичный тексту, помещенному на странице 2.

Страница 4 не заполняется.