Приложение N 1. Форма полномочия пограничного уполномоченного и его заместителя

Приложение 1
к Соглашению между Правительством
Российской Федерации и Правительством
Литовской Республики о деятельности
пограничных уполномоченных

Форма полномочия пограничного уполномоченного и его заместителя

На обложке помещаются изображение государственного герба и наименование государства.

На странице 1 помещается слово "ПОЛНОМОЧИЕ".

Страница 2 не заполняется.

На странице 3 помещаются фотокарточка, печать и подпись владельца.

На странице 4 помещается текст следующего содержания:

     "На основании Соглашения между Правительством Российской Федерации и

Правительством   Литовской   Республики   о   деятельности    пограничных

уполномоченных от "16" августа 2011 г.

                   --  --------  --

_______________________________________________________________ является

   (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(пограничным уполномоченным,  заместителем пограничного уполномоченного)

_________________________________________________ на российско-литовской

           (наименование государства)

государственной границе.

________________________________________________________________________

        (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество)

уполномочивается для выполнения обязанностей, предусмотренных в указанном

Соглашении, и в связи с этим имеет право пересечения  российско-литовской

государственной границы.

________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, имеющего  право подписи полномочий)

________________________________________________________________________

      (воинское (специальное) звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

г. _________ "___" _________ _____ г.".

На странице 5 помещается текст на литовском языке, аналогичный тексту, помещенному на странице 4.

На странице 6 помещаются визы пограничного уполномоченного сопредельного государства.

Страницы 7 и 8 не заполняются.