Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначении ежемесячной
денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального
закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат", военнослужащим,
гражданам, призванным на военные
сборы, и членам их семей, проживающим
на территории Камчатского края, пенсионное
обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации

Директору КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" ____________________________________ (фамилия, инициалы) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над ____________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: _______________________ д. ___ кв. ___, проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: _______________________ д. ___ кв. ___, телефон сотовый _____________________ телефон домашний ___________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

по льготной категории:

		инвалид вследствие военной травмы;
		член семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении им обязанностей военной службы (умершего вследствие военной травмы);
		член семьи умершего инвалида вследствие военной травмы

с "___"_______________________ 201___ г.

		ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного его здоровью, предусмотренную частью 13 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (для инвалидов);
		ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную частью 9 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (для членов семьи военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, погибшего при исполнении им обязанностей военной службы (умершего вследствие военной травмы);
		ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную частью 10 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (для членов семьи умершего инвалида вследствие военной травмы).

Сообщаю, что членами семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении им обязанностей военной службы (умершего вследствие военной травмы), умершего инвалида вследствие военной травмы, являются (заполняется только членами семьи):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

Ежемесячную денежную компенсацию прошу переводить на лицевой счет

N _______________________________________________________________,

открытый в ________________________________________________________

(указать организацию - филиал, структурное подразделение

____________________________________________________________________

Сберегательного банка Российской Федерации)

Подтверждаю, что я (мой ребенок, опекаемый, лицо, находящееся под попечительством, доверитель - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________

(являюсь, не являюсь, является, не является - нужное вписать)

получателем пенсии в пенсионном органе Министерства обороны Российской Федерации (Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации).

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении, точные и исчерпывающие. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству Российской Федерации.

С постановлением Правительства Российской Федерации от 22.02.2012 N 142 "О финансовом обеспечении и осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Обязуюсь ежегодно, в период с 1 сентября по 30 сентября, предоставлять в КГКУ "Центр выплат" (филиал по месту жительства) справку образовательного учреждения, подтверждающую обучение ребенка, не достигшего возраста 23 лет, по очной форме обучения в образовательном учреждении (для членов семьи).

Ознакомлен(а), что в случае закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним.

Для инвалидов вследствие военной травмы:

		копия документа, удостоверяющего личность;
		копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы;
		справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации;
		справка пенсионного органа Министерства обороны Российской Федерации (Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации) о неполучении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного его здоровью (в случае одновременного получения пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации и в пенсионном органе Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации);
		копию решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя), (для опекуна, попечителя).

Для членов семьи:

		копия документа, удостоверяющего личность;
		копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо копию заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы, - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 9 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат";
		копия свидетельства о смерти инвалида - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат";
		документы, подтверждающие право членов семьи на ежемесячную денежную компенсацию (копия свидетельства о заключении брака; копии свидетельств о рождении детей; копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности с детства - для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста; справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (предоставляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для ребенка, обучающегося по очной форме обучения в образовательном учреждении;
		копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна, попечителя;
		справку, подтверждающую факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации;
		справку пенсионного органа Министерства обороны Российской Федерации (Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации) о неполучении ежемесячной денежной компенсации (в случае одновременного получения пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации и в пенсионном органе Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации).

"___"_______________________ 201___ г.	Подпись
		(подпись заявителя)
Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил
		(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________

____________________________________________________________ приняты

(фамилия, имя, отчество)

"___"_______________________ 201___ г. специалистом __________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________

____________________________________________________________ приняты

(фамилия, имя, отчество)

"___"_______________________ 201___ г. специалистом __________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)