Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина российской федерации на его назначение в состав избирательной комиссии

Приложение N 1
к информационному сообщению

Примерная форма письменного согласия
гражданина российской федерации на его назначение в состав избирательной комиссии

В Думу Елизовского муниципального района
от гражданина Российской Федерации,
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
_________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав муниципальной
избирательной комиссии
Елизовского муниципального района

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Елизовского муниципального района с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона от 12.06.2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Камчатского края от 04.07.2008 года N 89 "Об избирательных комиссиях муниципальных образований в Камчатском крае", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _____ _____, место рождения _________________________________

(число) (месяц) (год)

имею гражданство ______________________________________________________________

вид документа _________________________________________________________________

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются

(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства __________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________________

(номер телефона с кодом города)