Приложение 3. Образцы заявлений

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки по
плате за жилое помещение и (или) коммунальные услуги
отдельным категориям граждан, проживающим в
Камчатском крае (федеральным льготникам)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате"

Филиала КГКУ "Центр выплат")

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. ______

дом _________________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________________________

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление ____________________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. _____

телефон сот. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

телефон домашний ___ ___ ___ ___ ___ ___

Управляющая компания _______________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

по льготной категории _____________________________________________________________

- ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги с "___" ______________ 201__ года,

- ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки с "___" ___________________ 201__ года.

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством, доверителя - нужное подчеркнуть, для инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- _________________________________________________________________________ ______;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ______;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ______.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ).

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ____________ на лицевой счет N __________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________

(Подпись заявителя)

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки;

- об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- о прохождении переосвидетельствования;

- об изменении вида собственности жилого помещения, в котором я зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) (для инвалидов и семей с детьми-инвалидами).

Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) ____ шт.

2. Копию свидетельства о рождении ребенка ____ шт.

3. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки ____ шт.

4. Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____ шт.

5. Копию поквартирной карточки либо копию домовой книги ____ шт.

6. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за предпоследний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении ____ шт.

7. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом) ____ шт.

8. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных ____ шт.

9. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) ____ шт.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя ____ шт.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя ____ шт.

Дополнительно для зарегистрированных в г. Петропавловске-Камчатском по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания ____ шт.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства ____ шт.

Прошу оформить запрос по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе _____________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском)

"____" ______________ 201__ года ___________________

(Подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах

принял специалист ___________________ (_________________________________)

(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

"____" _______________ 201__ года

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате"

(филиала КГКУ "Центр выплат")

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. ______

проживающего по адресу:

____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. _____

телефон сот. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

телефон домашний ___ ___ ___ ___ ___ ___

Управляющая компания _______________________________

Заявление

Прошу осуществить перерасчет мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

- ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги,

- ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки

по льготной категории _____________________________________________________________

за 201____ год.

Денежные выплаты получаю через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________

(Подпись заявителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства)	___ шт.
2. Документы, подтверждающие размер начисленной квартплаты (копии счет-квитанций по квартплате) за 201___ год	___ шт.
3. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за отопление и горячее водоснабжение (копии счет-квитанций по плате за отопление и горячее водоснабжение) за 201___ год	___ шт.
4. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за электроснабжение (копии счет-квитанций по плате за электроснабжение, для проживающих в индивидуальном жилищном фонде - справка, выданная организацией, осуществляющей начисление платежей за электроснабжение) за 201___ год	___ шт.
5. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за холодное водоснабжение (водоотведение) (для проживающих в индивидуальном жилищном фонде копию договора на отпуск холодной воды (прием сточных вод) и счет-квитанции по плате за холодное водоснабжение (водоотведение) либо справку, выданная организацией, осуществляющей начисление платежей за холодное водоснабжение (водоотведение) за 201___ год	___ шт.
6. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки за 201___ год	___ шт.
7. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, за отопление и горячее водоснабжение, за предпоследний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении	___ шт.
8. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ шт.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя ____ шт.

2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____ шт.

"____" ______________ 201__ года ___________________

(Подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах

принял специалист ___________________ (_________________________________)

(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

"____" _______________ 201__ года

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате"

(филиала КГКУ "Центр выплат")

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. ______

проживающего по адресу:

____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. _____

телефон сот. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

телефон домашний ___ ___ ___ ___ ___ ___

Заявление

Прошу выплатить мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

суммы, подлежавшие выплате _____________________________________________________,

(ФИО, получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ___________________________________________________________, но неполученные им (ей) в связи со смертью "____" _________________ 20___ года.:

- ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N __________________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________

(Подпись заявителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и страницы, содержащей сведения о последнем месте жительства)	___ шт.
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ шт.
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ шт.
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ шт.
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ шт.
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___ шт.
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ шт.

"____" ______________ 201__ года ___________________________

(Подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах

принял специалист __________________________(_________________________________)

(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

"____" _______________ 201__ года

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате"

(филиала КГКУ "Центр выплат")

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. ______

проживающего по адресу:

____________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________________ д. _____ кв. _____

телефон сот. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

телефон домашний ___ ___ ___ ___ ___ ___

Заявление

Прошу прекратить с "____" ________________________ 201__ года предоставление мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

по льготной категории ____________________________________________________________

ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение

в связи с ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Денежные выплаты получал (а) через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ______________.

Прошу выдать справку в количестве ______ экз. о прекращении предоставления указанных мер социальной поддержки ________________ (да, нет).

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства)

"____" ______________ 201__ года ________________________

(Подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах

принял специалист __________________________ (_________________________________)

(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

"____" _______________ 201__ года