Приложение 3. Анкета гражданина, подаваемая для участия в конкурсе на замещение должности главы администрации Вилючинского городского округа

Приложение 3
к Положению "О порядке проведения
конкурса на замещение должности главы
администрации Вилючинского городского округа"

Анкета
гражданина, подаваемая для участия в конкурсе на замещение должности главы администрации Вилючинского городского округа

(для оформления допуска к государственной тайне второй формы)

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________________ Имя _______________________________________________ Отчество ___________________________________________	Место для фотографии 4х6 см
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**>

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

______________ (подпись) ____________________________ (инициалы, фамилия секретаря конкурсной комиссии)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

______________ (подпись) ____________________________ (инициалы, фамилия работника отдела защиты администрации Вилючинского городского округа)

"__" _____________ 20__ г.

Пояснение: в случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.