Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по предоставлению бесплатного проезда
на междугородних автобусных маршрутах
общего пользования и на воздушном транспорте
межмуниципального сообщения в Камчатском крае,
отдельным категориям граждан по социальным нуждам

Форма заявления

Директору КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ____________________________, д. ____, кв. _____,

г. (п.)___________________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

ул. _________________________________, д. ____, кв. ,

г. (п.)___________________________________________,

тел._____________________________________________

Заявление

Прошу оформить мне и сопровождающему лицу (инвалида 1 группы или ребенка-инвалида)

____________________________________________________________________ _____________

(указать ФИО сопровождающего лица)

заявку - требование по льготной категории __________________________________________ для приобретения билетов на проезд автомобильным транспортом междугородного сообщения (воздушным транспортом межмуниципального сообщения) в Камчатском крае по маршруту _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ___________, в связи с поездкой по социальной нужде _________________________________________________________________________ ______.

(похороны, лечение, определение в дом-интернат, уход за больным)

Не возражаю против обработки предоставленных мной персональных данных и их использования с целью предоставления мне данной меры социальной поддержки.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница 2, 5) на ____ л.

2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) на _____ л.

3. Копия удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки на ____ л.

4. Копия документа, подтверждающего социальную нужду, на _____ л.

5. Копия пенсионного удостоверения (для ветеранов труда) на _____ л.

6. Справка с места учебы или студенческий билет (для детей из многодетной семьи) на ___ л.

7. Справка МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) на _____ л.

8. Копия паспорта сопровождающего лица на ______ л.

"_______"_______________201 __ года

__________________________________________ (подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (ФИО)

_____________________ (подпись)

"______"_____________201 __ года.