Приложение 3. Образец заявления

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
ежемесячного денежного пособия Героям
Социалистического Труда и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала) от _____________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: ул. ____________, д. ____, кв. ____, г. Петропавловск-Камчатский, проживающего(ей) по адресу: ул. ____________, д. ____, кв. ____, г. Петропавловск-Камчатский, тел. ____________________________

Заявление

Прошу выплачивать мне ежемесячное денежное пособие как Герою Социалистического Труда (полному кавалеру ордена Трудовой Славы), с "____"____________ 20____ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 27.09.2010 N 504 "О социальной поддержке Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ____________ или кредитное учреждение

____________________________________________ N ____________/____________

(указать наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N _______________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата пособия будет производиться по месяц регистрации в г. Петропавловске-Камчатском (для временно зарегистрированных).

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "ЦПГМУ" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанного денежного пособия, (места жительства, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежного пособия, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства), ____ л.

2. Копия удостоверения о присвоении звания "Герой Социалистического Труда" ("Полный кавалер ордена Трудовой Славы"), ____ л.

3. Копия трудовой книжки, ____ л.

4. Копия сберегательной книжки (при наличии), ____ л.

5. ____________________________________________________________________.

"____"____________ 201____ года
(подпись заявителя/законного представителя)
Заявление и документы на ____ листах принял специалист
							(Ф.И.О.)
	"		"		201		года
(подпись)