Приложение 3. Форма заявления о назначении многодетным семьям дополнительного единовременного пособия и дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
пособий многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае
в случае одновременного рождения
(усыновления) двух и более детей

Образец заявления

Заполняется специалистом КГКУ "Центр выплат" В интерн. детей ______________ В получат., детях _____________ В невостреб. _________________

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

Заявление
о назначении многодетным семьям дополнительного единовременного пособия и дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

Фактически проживающая(ий) по адресу: ____________________________

Зарегистрированная(ый) по адресу: _________________________________

(постоянно, временно) с ___________________________________________

(дата регистрации по месту жительства или пребывания)

тел. контактный __________________ тел. домашний __________________

Прошу назначить пособие(я) на детей:

Фамилия, имя ребенка, дата рождения	Дополнительное единовременное пособие	Дополнительное ежемесячное пособие

Лишен(а) родительских прав в отношении

_________________________________________________________________

(указать детей)

Дети, находящиеся на полном государственном обеспечении

_________________________________________________________________

(указать детей)

Количество рожденных мною детей __________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупреждена, что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить в КГКУ "ЦПГМУ" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении фамилии; перемене места жительства; помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в филиале сбербанка РФ; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения пособий на детей через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении, выплата пособия приостанавливается.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что будут назначены следующие виды выплат:

- дополнительное единовременное пособие;

- дополнительное ежемесячное пособие с ____________ 20_____ г. по ____________ 20_____ г.

Денежные выплаты прошу перечислить:

в _________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, либо номер почтового отделения связи)

на личный счет N __________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (2, 3, 5,14 стр.) _____ л.

2. Копии свидетельств о рождении детей _____ л.

3. Копия удостоверения многодетной семьи _____ л.

"_____" ___________ 201_____ года	__________________________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________________
__________________________________ (подпись, ФИО специалиста)	"_____" ___________ 201_____ г.