Приложение 3. Заявление на установление региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по установлению региональной
социальной доплаты к пенсии

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. ________________________________, д. ____, кв. ___,

проживающего(ей) по адресу:

ул.________________________________, д. ____, кв. ___,

тел. ________________________________________

являющегося получателем пенсии в

________________________________________________

(Пенсионном фонде РФ, Министерстве обороны, ФСБ,

УВД, МЧС, федеральной таможенной службе,

госнаркоконтроле, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу установить (возобновить, продолжить предоставление) мне (моему ребенку или опекаему) _______________________________________________________________ (указать полностью ФИО и дату рождения ребенка/опекаемого/), как неработающему пенсионеру, региональную социальную доплату к пенсии с учетом моего (его/ее) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае, с _____.____________________.20___ г. по _____.________________________.20___ г. на срок назначения пенсии/временной регистрации по месту жительства (пребывания)/ (ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение ____________________________________________ N ___________/____________ на мой лицевой счет N _______________________________________.

Подтверждаю, что я (он/она) не работаю(ет) и иную трудовую деятельность не осуществляю(ет) с _____._____________________._______ г. по настоящее время.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" (его филиал) обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, назначении или восстановлении ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги, изменение: места жительства, ФИО, N лицевого счета в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.). Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/ее) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/ее) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Прилагаю следующие документы:

- Копия паспорта /вида на жительство/ (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) __ л.

- Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) _____ л.

- Копия пенсионного удостоверения _____ л.

- Копия страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

- Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью о работе) ____ л.

- Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя _____ л.

- Копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя _____ л.

- Сведения о лицевом счете в кредитном учреждении (при наличии) _____ л.

- Копия свидетельства о регистрации по месту жительства/пребывания/ (при наличии) _____ л.

- Копия документа об изменении фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении брака, свидетельства о расторжении брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества) ___ л.

"_______" __________________ 201__ года

________________________________________ (подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ________________________ (ФИО)

_____________________ (подпись) "______" _________________ 201__ года.