Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к Административному регламентупо предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению краевого
материнского (семейного) капитала

		(образец заявления)
	Министру социального развития и труда Камчатского края от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: _________________________________ _________________________________, проживающего (ей) по адресу: _________________________________ _________________________________ Телефон: _________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере _______________________ рублей на:

		улучшение жилищных условий путем приобретения / строительства жилого помещения,
		расположенного по адресу:
		(адрес места нахождения приобретенного (строящегося) жилого помещения)
		получение образования ребенком (детей)
		(Ф.И.О. и дата рождения ребенка (детей))
		в
		(наименование и место нахождения учебного заведения)
		приобретение транспортного средства
					(марка транспортного средства)

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением

(усыновлением)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики _______________________ (есть, нет)

	(подпись заявителя)

Даю согласие на направление средств краевого материнского (семейного) капитала

в размере _______________________ на погашение основного долга по кредитному

договору (договору займа, автокредиту) N ________________ от ________________,

оформленного на супруга __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество супруга)

	(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 1592 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

	(подпись заявителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить галочкой в окошке):

		паспорт гражданина РФ с регистрацией по месту жительства (пребывания)
		в Камчатском крае на ____ л.;
		документ, удостоверяющий личность супруга заявителя на ____ л.;
		свидетельства о рождении детей на ____ л.;
		свидетельство о браке на ____ л.;
		удостоверение многодетной семьи на ____ л.;
		договор купли-продажи жилого помещения или участия
		в долевом строительстве, или строительного подряда на ____ л.;
		свидетельство о государственной регистрации права собственности
		на жилое помещение на ____ л.;
		документ, подтверждающий право собственности на земельный
		участок, на котором осуществляется строительство и т.п. на ____ л.;
		разрешение на строительство на ____ л.;
		кредитный договор (договора займа, автокредит) на ____ л.;
		справка о размерах оставшейся неуплаченной суммы по договору на ____ л.;
		договор на оказание платных образовательных услуг, счет на оплату на ____ л.;
		лицензия на право осуществления образовательной деятельности,
		выданной образовательному учреждению на ____ л.;
		свидетельство о государственной аккредитации образовательного учреждения на ____ л.;
		документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя на ____ л.;
		договор купли-продажи транспортного средства или паспорт транспортного средства на ____ л.
		__________________________________________________________________.

"____"______________ 201____ года
	(подпись заявителя / представителя)

__________________________________________________________________

(поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ______________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированы ____________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял
	(должность специалиста, принявшего документы)		(фамилия, инициалы)		(подпись)