Приложение 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетным родителям

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
социальной выплаты многодетным
родителям (иным законным
представителям), проживающим в
Камчатском крае, на дополнительное
лекарственное обеспечение

Образец заявления

Заполняется специалистом КГКУ "Центр выплат" В интерн. детей ______

Директору КГКУ "Центр выплат" от __________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: _____________________________ _____________________________ д. ______, кв. ______, проживающего по адресу: _____________________________ _____________________________ д. ______, кв. ______, телефон сотовый ______________ (домашний) ___________________

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетным родителям

Прошу предоставить:

- ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;

- денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов (для родителей пенсионеров);

- первичные средства пожаротушения (для многодетных семей, проживающих в индивидуальных жилых домах).

Лишен(а) родительских прав в отношении детей:
Дети, находящиеся на полном государственном обеспечении:
Дети проживают совместно со мной (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупреждена, что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить в КГКУ "Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении фамилии; об изменении состава семьи; адреса регистрации (проживания) всех членов семьи, продлении срока регистрации по месту пребывания; о помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; об изменении удостоверения многодетной семьи.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Денежные выплаты прошу перечислить:

в _______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, либо номер почтового отделения связи)

на личный счет N ________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5-ой страниц)		шт.;
2. Копии свидетельств о рождении детей		шт.;
3. Свидетельство о регистрации регистрацию по месту пребывания		шт.;
4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (для опекунов)		шт.;
5. Копию удостоверения многодетной семьи		шт.;
6. Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов протезов**		шт.;
7. пенсионное удостоверение		шт.;

* документы, предоставляемые по собственной инициативе, за исключением средств пожаротушения

**для назначения денежной компенсации расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов.

"______" _____________ 201______ г.	_____________________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _______ листах принял специалист
_____________________________
_____________________________ (подпись, ФИО специалиста)	"______" _____________ 201______ г.