Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежегодных
социальных выплат многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Заполняется специалистом КГКУ "Центр выплат" В интерн. детей _______

Директору КГКУ "Центр выплат" от ________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) в по адресу: ___________________________, д. _______, кв. _______, проживающего в по адресу: ___________________________, д. _______, кв. _______, телефон сотовый ___________________________, телефон домашний ___________________________

Заявление

Прошу назначить на детей, обучающихся в общеобразовательном учреждении (специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся воспитанников) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя ребенка (детей), дата рождения
1
2
3
4
5
6

		Ежегодную социальную выплату на покупку комплекта школьной и спортивной одежды;
		Ежегодную социальную выплату на приобретение школьно-письменных принадлежностей.

Лишен(а) родительских прав в отношении детей:
Дети, находящиеся на полном государственном обеспечении:
Дети проживают совместно со мной (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупреждена, что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ________________________ на лицевой счет N ________________________

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5-ой страниц), _______ шт.;

2. Справку с места учебы, _______ шт.;

3. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей), (или паспорта гражданина Российской Федерации - для детей старше 14 лет), проживающих в семье, _______ шт.;

4. Свидетельство о регистрации по месту пребывания в Камчатском крае, _______ шт.;

5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, _______ шт.;

6. Копию удостоверения многодетной семьи* _______ шт.

7) Копию поквартирной карточки;

8) Документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем детей), _______ шт.;

9) Документы, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества), _______ шт.

* Заполняется в случае отсутствия копии удостоверения многодетной семьи.

Имею удостоверение многодетной семьи N _______ от "_______"______________ 20_______ г., выданного _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Действительно до "_______"______________ 20_______ г.

"_______"______________ 201_______ года

Подпись ________________________

Заявление и другие документы на _______ листах приняты

"_______"______________ 201_______ года.

Специалист ________________________ (________________________)

Расписка-уведомление

КГКУ "Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" от ________________________ "_______"______________ 201_______ г. приняты документы для решения вопроса о предоставлении ежегодной социальной выплаты на покупку комплекта школьной и спортивной одежды и ежегодной социальной выплаты на приобретение школьно-письменных принадлежностей на детей, обучающихся в школах, из многодетных семей.

Пакет документов:

полный

неполный

принял специалист ____________ (______________)

Сообщаем, что Ваше заявление будет рассмотрено в течение 15 дней от даты поступления последнего документа (полного пакета). Телефоны для справок: 29-66-68