Приложение N 4. Заявка юридического лица на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров

Приложение N 4
к конкурсной документации

Заявка
юридического лица
___________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров

Изучив конкурсную документацию о проведении конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (организационно-правовая форма и наименование юридического лица) в лице____________________ действующего на основании _________ сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях, установленных конкурсной документацией, и направляет в адрес конкурсной комиссии настоящую конкурсную заявку.

Настоящим сообщаю и подтверждаю следующую информацию о (организационно-правовая форма и наименование юридического лица):

Выручка от реализации товаров 2012 год без учета налога на добавленную стоимость составила (руб.)
Средняя численность работников за 2012 год составила (чел.)
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) составляет (%)
Суммарная доля участия иностранных граждан в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) составляет (%)
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства составляет (%)
Фактическое месторасположение
Наименование банка
р/с
к/с
БИК
Контактные телефоны (с указанием кода города)
Факс (с указанием кода города)
Адрес электронной почты

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Гарантирую достоверность информации, содержащейся в представленных мною документах согласно описи.

Руководитель (должность)
	(подпись)	(расшифровка подписи)