Приложение. Форма N 1 (раздел заявки "Информация об организации-заявителе")

Приложение

к перечню документов, предъявляемых

некоммерческими организациями

Форма N 1 (раздел заявки "Информация об организации-заявителе")

              1. Информация об организации-заявителе:      

1) полное  название  организации  (согласно  свидетельству о регистрации)

   ______________________________________________________________________

2) сокращенное название _________________________________________________

3) номер     свидетельства      государственной     регистрации/последней

   перерегистрации,  дата  его  выдачи, название  регистрирующего  органа

   ______________________________________________________________________

4) организационно-правовая  форма  (согласно свидетельству о регистрации)

   ______________________________________________________________________

5) территориальный статус _______________________________________________

6) учредители: физические лица (указать количество) _____________________

   юридические лица (перечислить) _______________________________________

7) ведомственная принадлежность (если имеется) __________________________

8) вышестоящая организация (если имеется) _______________________________

9) наличие  структурных  подразделений  (если  имеются,  указать их общее

   количество, вид, месторасположение каждого) __________________________

   ______________________________________________________________________

10) наличие     структур,     в     которых     организация      является

    учредителем/соучредителем  (если  имеются, перечислить с указанием их

    организационно-правовой формы) ______________________________________

    _____________________________________________________________________

11) наличие структур, членом которых является организация (если  имеются,

    перечислить с указанием их организационно-правовой формы) ___________

    _____________________________________________________________________

12) юридический адрес (с почтовым индексом) _____________________________

    _____________________________________________________________________

13) адрес фактического месторасположения ________________________________

    _____________________________________________________________________

14) почтовый адрес (с индексом) _________________________________________

    _____________________________________________________________________

15) телефон (с кодом населенного пункта) ________________________________

    факс ________________________________________________________________

    электронная почта веб-сайт __________________________________________

16) ФИО (полностью) и должность руководителя ____________________________

17) ФИО (полностью) главного бухгалтера _________________________________

18) реквизиты организации: ИНН __________________________________________

    наименование учреждения банка _______________________________________

    местонахождение банка _______________________________________________

    расчетный счет ______________________________________________________

    корреспондентский счет ______________________________________________

    БИК ____________________ КПП ____________________

19) номер территориальной налоговой инспекции ___________________________

         2. Информация о деятельности организации-заявителя: 

1) география  деятельности  (перечислить  все   территории,   в   которых

   осуществляется регулярная деятельность) ______________________________

   ______________________________________________________________________

2) основные сферы деятельности (не более 3-х) ___________________________

3) основные объекты деятельности (не более 3-х) _________________________

4) основные виды деятельности (не более 5-ти

5) количество  членов  организации  (если  имеются - данные приводятся по

   состоянию на последний отчетный период):

   физических лиц ____________ юридических лиц _____________

6) количество  штатных  сотрудников  (данные  приводятся  по состоянию на

   последний отчетный период):

   на постоянной основе ___________ временных ____________

7) доходы организации за последний финансовый год __________________ руб.

8) источники    доходов   организации   (отметьте   все   соответствующие

   квадратики) и доля (в %) каждого источника:

 /-\                                 /-\

 | | зарубежные организации ___%     | | коммерческие организации ___%

 \-/                                 \-/

 /-\                      /-\

 | | членские взносы ___% | | собственная хозяйственная деятельность ___%

 \-/                      \-/

 /-\                                                   /-\

 | |государственные и муниципальные организации ___%   | | другое ___%

 \-/                                                   \-/

9) Основные  реализованные  программы/проекты  (за  последние  2 года, не

   более 5-ти примеров, приложить на отдельном листе)

10) имеет ли организация опыт работы по грантам: [] да  [] нет. Если опыт

    работы  по  грантам  имеется,  перечислить  все  полученные гранты за

    последние  5 лет с указанием грантодателя, периода выполнения гранта,

    суммы, названия грантового проекта/программы/мероприятия

ФИО, подпись руководителя организации

ФИО, подпись главного бухгалтера организации ' Печать организации

Дата

Примечание: Приложения   к   форме   1   предоставляются   по  усмотрению

организации (могут включать отзывы лиц и организаций, которым оказывались

услуги,  копии  наградных  документов,  свидетельств, публикации и т.д. -

всего не более 5-ти; прилагается на отдельных листах).