Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению ежегодной
денежной выплаты гражданам,
проживающим в Камчатском крае,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" и
"Почетный донор СССР"

Директору КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от __________________________________ зарегистрированного по месту жительства (пребывания) в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: __________________, д. _____, кв. _____, дом ________________________________ (индивидуальный, многоквартирный) квартира ____________________________ (государст., муниципальная, частная, коммунальная) отопление ___________________________ (центральное, печное, от бойлера) проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: __________________, д. _____, кв. _____, телефон ____________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление) мне по льготной категории

____________________________________________________________________

с "_____" _______________ 20_____ г. по "_____" _______________ 20_____ г.

(период "по" заполняется зарегистрированными по месту пребывания)

		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячную денежную выплату (ЕДВ);
		ежегодную денежную выплату (донорам);
		ежемесячное пособие на дополнительное питание (для УТФ);
		ежемесячное дополнительное материальное обеспечение (для УТФ).
		(нужное отметить)

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение прошу учесть моего(их) иждивенца(ев):

____________________________________________________________________

(ФИО иждивенцев ветеранов труда, дата рождения)

на период иждивения (очного обучения) с "_____" _______________ 20_____ г. по "_____" _______________ 20_____ г.

По адресу моей регистрации зарегистрировано:

по постоянному месту жительства _____ человек;

временно зарегистрировано по месту пребывания _____ человек.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитную организацию)

N _______________ на лицевой счет N ________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно, в 10-ти дневный срок, сообщить:

- об изменении льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных; закрытия (изменения) счета в кредитной организации; оставлении иждивенцем старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении, предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается текущим финансовым годом (кроме ежегодной денежной выплаты донорам).

Не возражаю против обработки предоставленных мной персональных данных и их использования с целью предоставления мне иных мер социальной поддержки. Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2-ой страницы и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства)
2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы
3. Копию сберегательной книжки (при наличии)
Дополнительно для зарегистрированных в г. Петропавловске-Камчатском по месту пребывания:
1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства

Ознакомлен(а), что денежные выплаты будут выплачены в _______________ месяце.

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по месту моего жительства в городе _______________ (для зарегистрированных по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском).

"_____" _______________ 20_____ г.

Подпись _______________

Заявление и документы в количестве _____ штук на _____ листах

принял специалист ________________________________ (________________________________)

"_____" _______________ 20_____ г.