Приложение 1. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Принятие решения о предоставлении
либо отказе в предоставлении социальной выплаты
на приобретение отдельных тифлотехнических средств
реабилитации для слепых и слабовидящих граждан"

Форма заявления

Министру социального развития

и труда Камчатского края

от _____________________

_____________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по месту

жительства по адресу:

_____________________

_____________________,

адрес фактического места жительства:

_____________________

_____________________

телефон:

_____________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение отдельных тифлотехнических средств реабилитации для слепых и слабовидящих граждан в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы Камчатского края "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае", утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 29.11.2013 N 548-П.

Социальную выплату прошу предоставить в размере _________________________________ руб. ____ коп. на приобретение:

тифломагнитолы различных типов и фирм производителей в размере ________________ руб. __ коп.;

тифлоплеера различных типов и фирм производителей в размере ________________ руб. __ коп.;

лупы ручной, опорной, накладной, фиксируемой на очках, разной кратности и конституций, в том числе и электронной в размере ________________ руб. __ коп.;

компьютерного устройства, в том числе нетбука и субноутбука в размере ________________ руб. __ коп.;

электронной записной книжки в размере ________________ руб. __ коп.;

компьютерной программы в размере ________________ руб. __ коп.;

телефона, мобильного телефона, в том числе смартфона в размере ________________ руб. __ коп.;

говорящие определители купюр российского номинала в размере ________________ руб. __ коп.;

цифровые маркер-диктофоны в размере ________________ руб. __ коп.;

пособия, материалов и приборов для обучения незрячих и слабовидящих детей (прибор "Брайлевское шеститочие"; бумага для письма по Брайлю; прибор Брайля ППБ 18-1; линейка тактильная; тетрадь для прибора Брайля ППБ 18-1; прибор для рельефного рисования "Школьник" ПР-1; грифель для прибора Брайля; пленка для ПР-1; кубик-буква брайлевский; азбука для изучающих Брайль; азбука разборная по Брайлю) в размере ________________ руб. __ коп.

Прошу перевести социальную выплату через отделение почтовой связи N _____________ или в кредитное учреждение ___________________________ на счет N ______________________________.

Прилагаю следующие документы:

копию паспорта гражданина Российской Федерации;

копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина).

копии документов, подтверждающих понесенные расходы (при их наличии).

Правильность, достоверность и полноту сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

________________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка:

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению социальной выплаты на приобретение отдельных тифлотехнических средств реабилитации для слепых и слабовидящих граждан".

___________________________

(подпись заявителя) "___" ________ 20 ___ года

____________________

(подпись заявителя / представителя)

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы заявителя _________________________. (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы ____________________________________. (дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял ________________________. (должность специалиста, принявшего документы) (фамилия, инициалы) (подпись)