Приложение 1. Заявление о назначении единовременной выплаты на приобретение мебели и бытовой техники лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к Порядку назначения единовременной
выплаты на приобретение мебели и
бытовой техники лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _______________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства по адресу:

_________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. __________________ д. ____ кв. ___

фактически проживающей(го) по адресу:

_________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. __________________ д. ____ кв. ___

телефон ___________________

Заявление

Прошу назначить мне единовременную выплату на приобретение мебели и бытовой техники лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - единовременная выплата).

Для рассмотрения вопроса назначения единовременной выплаты сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия __________ номер __________ кем выдан ___________________________________

когда выдан код подразделения ___________________________________

снилс: ___________________________________

Для представителя гражданина:

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _________ номер _________ кем выдан ___________________________________

когда выдан код подразделения ___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина

номер ____________ кем выдан ______________________ когда выдан ____________

Единовременную выплату прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N _________________ на лицевой счет N _____________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за представление заведомо недостоверной информации, влияющей на право получения единовременной выплаты. Против проверки представленных мною сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование представленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (представление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях представления единовременной выплаты, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта гражданина РФ

- Копия документа, подтверждающего личность представителя

- Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

- Копию документа, содержащего сведения о реквизитах счета в кредитной организации, открытого на гражданина (договор банковского вклада (счета), справка кредитной организации о реквизитах счета или другие документы, содержащие сведения о реквизитах счета) (в случае выбора гражданином соответствующего способа выплаты)

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

"____" __________ 20 ____ года Подпись _______________

(подпись гражданина)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "____" ________ 20 ____ года

Специалист __________________ (_________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)