Приложение 1. Представление на присуждение премий педагогическим работникам за разработку и внедрение инновационных технологий, проектов, способствующих развитию образования в Камчатском крае

Приложение 1
к Порядку присуждения премий
педагогическим работникам
за разработку и внедрение
инновационных технологий, проектов,
способствующих развитию образования
в Камчатском крае

форма

Представление
на присуждение премий педагогическим работникам за разработку и внедрение инновационных технологий, проектов, способствующих развитию образования в Камчатском крае

1.	Орган местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае, осуществляющий управление в сфере образования (для муниципальных образовательных организаций) /краевая государственная образовательная организация, реализующая программы дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего, среднего профессионального образования/ федеральная образовательная организация, реализующая образовательные программы среднего профессионального образования/ частная образовательная организация, реализующая образовательные программы среднего профессионального образования, имеющая лицензию на образовательную деятельность/ частная дошкольная образовательная организация, имеющая лицензию на образовательную деятельность
2.	Полное наименование организации (в соответствии с Уставом), в которой работает педагогический работник
3.	Фамилия, имя, отчество педагогического работника
4.	Год рождения педагогического работника
5.	Домашний адрес и телефон педагогического работника
6.	Образование педагогического работника (полное название учебного заведения и год его окончания)
7.	Должность, ученая степень педагогического работника
8.	Стаж работы на последнем месте
9.	Общий стаж педагогической работы педагогического работника
10.	Сведения об имеющихся государственных, ведомственных наградах
11.	Краткая характеристика инновационной технологии, проекта (в соответствии с частью 1.3 Порядка):
	актуальность
	новизна
	результативность
	публичное представление разработанной и внедренной педагогом инновационной технологии, проекта
	наличие публикаций, в которых отражено описание инновационной технологии, проекта и результатов их внедрения
	наличие положительных рецензий, отзывов специалистов на инновационную технологию, проект

______________________________________/ ____________ / __________________ /

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" _____ 20__ г.

М.П.