Приложение N 1. Заявление о частичной компенсации расходов, связанных с приобретением путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, расположенный за пределами Камчатского края, на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Министерством образования Камчатского
края государственной услуги по частичной
компенсации родителям или иным законным
представителям ребенка расходов, связанных
с приобретением путевок в загородные
стационарные детские оздоровительные лагеря,
расположенные за пределами Камчатского
края, на территории Российской Федерации

Министру образования
Камчатского края
А.Ю. Коротковой

от __________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________

___________________________

паспорт серия ________ номер ____________

кем выдан __________________

дата выдачи_________________

тел. ________________________

Заявление

Прошу предоставить частичную компенсацию расходов, связанных с приобретением путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, расположенный за пределами Камчатского края, на территории Российской Федерации (далее - частичная компенсация)

_________________________________________________________________________________

(название лагеря)

_________________________________________________________________________________

(местонахождение лагеря)

с "__" _____________ по "__" ______________ для моего ребенка

(указать сроки заезда)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

Выплату частичной компенсации прошу производить через кредитное учреждение: ______________, филиал __________________, лицевой счет N ______________________.

Выплату частичной компенсации прошу производить почтовым переводом по адресу:

_________________________________________________________________________________

(место жительства)

Выплату частичной компенсации прошу производить наличными денежными средствами по отдельному расходному ордеру.

В 20__ году частичная компенсация на _______________________________

не предоставлялась. (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20__ г.

______________________

(подпись заявителя)

Приложение:

- копия паспорта (страницы 2, 3, 5, 7, 16 и 17)

- обратный талон к путевке (оригинал)

- документ об оплате путевки (оригинал квитанции или приходного ордера) ^*

- заявление о согласии на обработку персональных данных

- ___________________________________________________

------------------------------

^* _{- нужное подчеркнуть}