Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Камчатского края
от 27 июля 2010 г. N 137

"Приложение N 1
к Порядку присвоения почетного
звания "Материнская слава Камчатки"

Наградной лист
для представления к присвоению почетного звания "Материнская слава Камчатки"

1. Сведения о матери, представляемой к присвоению почетного звания "Материнская слава Камчатки".

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения (число, месяц, год)
3.	Место рождения
4.	Должность, место работы (на момент представления)
5.	Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
6.	Ученая степень, ученое звание
7.	Какими государственными наградами Российской Федерации, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Камчатского края, наградами иных субъектов Российской Федерации, ведомственными наградами награждена и даты награждения; даты награждений#
8.	Домашний адрес
9.	Общий стаж работы
10.	Паспорт (серия# номер)

2. Сведения о детях (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу), указывать данные обо всех детях

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий (учеба, работа, служба, с указанием наименования организаций, учебных заведений и пр.)

3. Основания представления к присвоению:

Характеристика с указанием конкретных заслуг матери, представляемой к награждению, вклад матери в успехи детей, общественная работа матери:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Кандидатура __________________________________________________

(Ф.И.О.)

рекомендована ________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(органом местного самоуправления, трудовым коллективом, общественным объединением, органом исполнительной власти)

________________ (должность руководителя) _____________ (подпись) _______________ (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ___________ __________ г.