Приложение 4. Акт состояния территории после окончания проведения земляных работ

Приложение 4
к Порядку согласования проведения
земляных работ, влекущих нарушение
благоустройства территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Акт
состояния территории после окончания проведения земляных работ

"___" __________ 20__ г. к ордеру N _____

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения земляных работ по адресу: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и иных сооружений, имеющих асфальтовое или иное покрытие

__________________________________________________________________

2. Планировка территории ___________________________________________

3. Наличие бордюрного камня _______________________________________

4. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ______________________

__________________________________________________________________

5. Наличие газонов _________________________________________________

6. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) _________________________________________________________________________

7. Наличие металлических и других видов ограждений _________________________________________________________________________

8. Иное ___________________________________________________________

Производитель работ _______________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О., подпись)

Представитель владельца

(пользователя) территории ___________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О., подпись)

Представитель Административно-контрольного

управления ________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)