Приложение 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 23 мая 2012 г. N 1385 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку согласования проведения
земляных работ, влекущих нарушение
благоустройства территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

С изменениями и дополнениями от:

23 мая 2012 г.

(ФОРМА)

Руководителю
Департамента градостроительства и земельных отношений
Петропавловск-Камчатского городского округа
А.Н. Черняку

Заявитель:

(для граждан, индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________ ___ ,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий __________________________________________________________ ,

( адрес регистрация по месту жительству)

____________________________________________________________________ ___ ,

(контактные телефоны)

имеющий_____________________________________________________________ _ ,

(основной документ, удостоверяющий личность)

серия __________ номер _____________________ выдан "________"

____________________________________________________________________ ___

(указать, когда, кем выдан)

(для юридических лиц)

____________________________________________________________________ __ ,

(наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ __ ,

(регистрация по местонахождению юридического лица)

в лице ________________________________________________________________ ,

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

____________________________________________________________________ __ .

(контактные телефоны)

Заявление

Прошу рассмотреть возможность выдачи ордера на проведение земляных работ в районе _________________________________________________________________________ ___ ,

(адрес мета проведения земляных работ)

вид работ ____________________________________________________________ ,

сроки проведения работ _______________________________________________ ,

лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные заказчиком и подрядчиком _________________________________________________________________________ ___.

(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ___________________________________.

После окончания проведения земляных работ ______________________________

(наименование юридического лица, ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории; с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2012 N 506-нд "О правилах благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа" ознакомлен.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица);

2. копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3. технические условия на присоединение к инженерным коммуникациям (в случае необходимости присоединения к инженерным коммуникациям);

4. схема организации земельного участка с обозначением места проведения земляных работ;

5. доверенность (при подаче заявления уполномоченным лицом субъекта деятельности).

"____"__________ года

____________________________________________	_______________	______________________
(для юридических лиц - должность руководителя, индивидуальный предприниматель)	(подпись, МП)	(расшифровка подписи)