Приложение N 1. Заявка на участие в акции Правительства Камчатского края "Добросовестный плательщик!"

Приложение N 1
к Положению о проведении акции
"Добросовестный плательщик!"

"Согласовано"

Глава администрации ___________________________

(муниципальное образование)

___________________ (__________________)

"___" __________________ 2010 г.

Заявка
на участие в акции Правительства Камчатского края "Добросовестный плательщик!"

____________________________________________________________________ __

(полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

____________________________________________________________________ ____________

организационно-правовой формы) (паспортные данные, Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ____________

место жительства индивидуального предпринимателя - заявителя)

предоставляет заявку на участие в Акции Правительства Камчатского края "Добросовестный плательщик!" в 2010 году.

О себе сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование организации; индивидуального предпринимателя_______________;

2. Телефон, факс, адрес электронной почты_________________________________;

3. Адрес официального сайта (при наличии)______________________________________;

4. Ф.И.О. руководителя_______________________________________________________;

5. ОГРН__________________________________________________;

6. Дата регистрации_______________________________________________;

7. Место регистрации___________________________________________________;

8. Юридический адрес_______________________________________________________;

9. Фактический адрес_______________________________________________________;

10. Телефон:_________________________________________________;

11. ИНН_______________________________________________________;

12. Наименование основного вида деятельности____________;

13. Среднесписочная численность _____ чел.

14. Доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований в уставном капитале организации составляет _____ %.

15. Муниципальное образование, в котором организация осуществляет деятельность по управлению многоквартирными домами:_______________________________________________;

16. Количество многоквартирных домов, находящихся в управлении: _______________

- их почтовые адреса:

- общая площадь данных домов:

- общая площадь жилых помещений данных домов:

- численность жителей данных домов:

17. Сумма годового финансового оборота организации (руб.): _________________________

18. Дополнительная информация (указывается по желанию организации): ______________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Прилагаются документы на _____ листах.

С Положением о проведении Акции "Добросовестный плательщик!" ознакомлен.

Руководитель предприятия (организации)

(индивидуальный предприниматель)

_______________ (_____________)

"___" _________________ 2010 г.