Приложение.

Приложение

к Закону Камчатской области

"О внесении изменений и дополнений в

Закон Камчатской области "О выборах

Губернатора Камчатской области"

от 8 сентября 2004 г. N 195

"Приложение N 1а

к Закону Камчатской области "О

выборах Губернатора Камчатской области"

от 5 мая 2004 г. N 178

                                                 В Избирательную комиссию

                                                       Камчатской области

                              Уведомление

                       "___"__________ 200_ года

   (наименование избирательного объединения или избирательного блока)

                                Выдвигает

1. Фамилия____________________ Имя __________________Отчество____________

2. Дата рождения (число, месяц, год)  ___________________________________

3. Место работы, занимаемая должность (род занятий)______________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес места

жительства_______________________________________________________

                       (субъект РФ, район, город,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

5. Телефоны: служебный_________________

             домашний__________________

кандидатом на замещение должности Губернатора Камчатской области

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. уполномоченного представителя избирательного объединения или

избирательного блока

                                                     ____________________

                                                         (подпись)

м.п.

Примечание:

* - При указании данных о месте работы или службы и занимаемой должности (в случае отсутствия основного места работы или службы - рода занятий) указывается полное наименование предприятия, учреждения, организации и должность на основании записи в трудовой книжке или иного документа, содержащего эти сведения."