Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту

________________________ (место составления акта)

"___" _______________ 20___ г. (дата составления акта) _________________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ___________

"___" ____________ 20___ г. по адресу: ________________________ (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля, издавшего приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________________

Акт составлен: _______________________________________ (наименование органа государственного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: заполняется при проведении выездной проверки) _________________________________________________________________________ _______________________________________ (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________________________________ (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

___________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

- нарушений не выявлено ____________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"______" ______________________ 20_____ г. ______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)