Приложение 3. Образец заявления на получение пособия на погребение

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края Камчатского края
государственной услуги по выплате
пособия на погребение умерших,
не подлежавших обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день
смерти и не являющихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого
ребенка по истечении 196 дней беременности

Образец заявления
на получение пособия на погребение

Директору КГУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" А.Н. Яковлеву от______________________________________________________________ зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________________________________________________

Паспорт: серия___________ N_______________выдан:______________

____________ "____"20___г. тел._________________________________

заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение, как взявшему на себя обязанность осуществить погребение

____________________________________________________________________ __________

(ФИО умершего(ей) матери, отца, мужа, жены, брата, сына, дочери, сестры и др.).

Умерший (ая) проживал(а) по адресу: _______________________________________________ ул. _____________________, д. _____, кв. _____, на момент смерти не работал (а), уволен (а) согласно трудовой книжки с "_____" ______________ г. приказ N ______ от ____________ г.

Получателем трудовой, государственной, ведомственной пенсии не являлся и не является.

Пособие прошу выплатить через почтовое отделение связи N 683 ____________

Предупрежден (а), что за предоставление заведомо ложных сведений несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю:

1. Справку о смерти ____ шт.

2. Копию свидетельства о смерти ___ шт.

"____" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись)

Умерший (ая) в пенсионной базе не числится.