Приложение N 4. Представление заявителя в конкурсную комиссию по проведению конкурса на получение денежного поощрения лучшими учителями общеобразовательных учреждений в Камчатском крае в 2010 году

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования и науки
Камчатского края
от 26 апреля 2010 г. N 495

Форма

регистрационный номер N: ___________

Дата регистрации заявки: _____________

Представление
заявителя в конкурсную комиссию по проведению конкурса на получение денежного поощрения лучшими учителями общеобразовательных учреждений в Камчатском крае в 2010 году

Сведения об участнике конкурса

Ф.И.О. ____________________________________________________

Адрес места постоянного проживания: __________________________

_________________________________________________________

Место работы (полное наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с Уставом): _____________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Почтовый адрес общеобразовательного учреждения:

_________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________ Факс: ______________________________

E-mail: _____________________________________ http: _______________________________

Соответствие условиям участия в конкурсе

1. Стаж педагогической работы: _______________________________

2. Учебная нагрузка: ________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: ______________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

_________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________ Факс: _____________________________

E-mail: _____________________________________ http: _______________________________

Подпись руководителя Заявителя: ______________ /_____________/

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению педагогического работника на участие в конкурсе

_________________________________________________________

Дата подачи заявки: ________________________

М.П.