Приложение N 4. Справка о начисленных и уплаченных суммах по налогам, подлежащих перечислению в территориальный дорожный фонд Камчатской области

Приложение N 4

к порядку проведения в 2002 году

реструктуризации кредиторской задолженности

юридических лиц по налогам,начисленным пеням и

штрафам перед территориальным дорожным фондом

Камчатской области

 Наименование налогового органа

 _________________________________

 _________________________________

Справка
о начисленных и уплаченных суммах по налогам, подлежащих перечислению в территориальный дорожный фонд Камчатской области

 ______________________________________________________________ ИНН

                     (полное наименование организации)

 По состоянию на _________________________________________________________________________

         (первое  число месяца подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию)

(тыс. руб.)

Наименование налогов	Задолженность на __________ *		Начислено с ___.___.___. * по ___.___.___.		Уплачено с ___.___.___. * по ___.___.___.		Задолженность на _____________ (первое число месяца подачи заявления)
	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Налог на пользователей автомобильных дорог
Налог с владельцев транспортных средств
Итого:

 Руководитель

 Налогового органа              ____________________/  _____________________/

                                       Подпись                 Ф.И.О

 "______" ________________  2002 г.

   число         месяц

 _________________________________________________________________________________

 Первое число периода, включающего два месяца до первого числа месяца подачи заявления.