Приложение

Приложение
к приказу Министерства образования
и науки Камчатского края
от 8 июля 2015 г. N 1158

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
муниципальных образований в Камчатском крае,
осуществляющими переданные полномочия
Камчатского края, государственной услуги
по выплате компенсации части платы, взимаемой
с родителей (законных представителей) за присмотр
и уход за детьми в образовательных организациях
в Камчатском крае, реализующих образовательную
программу дошкольного образования

____________________________________________________________________ _

(наименование уполномоченного органа)

от ___________________________________________________________________

(ФИО заявителя полностью)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________

___________________________________________ с ________________________

(дата регистрации по паспорту)

Дата рождения заявителя _______________________________________________

телефон ______________________________________________________________

Паспортные данные (или данные иного документа, удостоверяющего личность родителя):

серия _______ N ____________,

Кем и когда выдан ____________________________________________________.

Заявление

Прошу выплачивать мне компенсацию части платы взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за

____________________________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

в образовательной организации ______________________________________________________,

(полное наименование образовательной организации)

внесшему родительскую плату.

Сообщаю, что документы для назначения компенсации другому родителю не представлялись, представлялись (________________________________________________________________________ _).

(если представлялись указать где и кому)

Согласен на получение из уполномоченных органов сведений о начисленных и оплаченных мною суммах родительской платы.

Выплату компенсации прошу производить через кредитное учреждение:

______________________, филиал ________, лицевой счет N ______________________.

Выплату компенсации прошу производить почтовым переводом по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(место жительства)

Выплату компенсации прошу производить наличными деньгами в кассе образовательной организации (при ее наличии):

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, наименование образовательной организации)

В случае смены места жительства, образовательной организации, а также наступления обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении данного ребенка или других детей; отмена опеки; расторжение договора о передаче ребенка в приемную семью; прекращение посещения ребенком образовательной организации обязуюсь проинформировать

____________________________________________________________________ ______________

(уполномоченный орган)

в течение 15 дней с момента возникновения соответствующих обстоятельств.

Об ответственности за предоставление недостоверных данных предупрежден(а)

____________________________________________________________________ ______________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность родителя) на ______ листах;

2. копии свидетельств(а) о рождении ребенка (детей) на ______ листах;

3. копии документа о передаче ребенка (детей) на воспитание в семью (для опекунов (попечителей), приемных родителей) на ______ листах;

4. справки о доходах трудоспособных членов семьи (для родителей (законных представителей) ребенка, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае, внесших плату за присмотр и уход за ребенком в образовательной организации, расположенной на территории Корякского округа) на ______ листах.

"___" _____________ 20___ г.			/
дата		подпись		расшифровка подписи

Паспортные данные (или данные иного документа, удостоверяющего личность родителя), указанные в заявлении, сверены ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление _______________________ с приложением документов на ________ листах принято

____________________________________________________________________ ______________

(образовательной организацией, уполномоченным органом)

N регистрации ____________ "___" _____________ 20___ г.

специалистом _____________________________________________________________________

(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)

Расписка о приеме документов.

Заявление N _______________________ с приложением документов на ________ листах принято

____________________________________________________________________ ______________

(образовательная организация, уполномоченный орган)

N регистрации ____________ "___" _____________ 20___ г.

Специалистом _____________________________________________________________________

(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)

Заявитель предупрежден об обязанности проинформировать

____________________________________________________________________ _

(уполномоченный орган)

по месту жительства в течение 15 дней с момента возникновения соответствующих обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении данного ребенка или других детей; отмена опеки; расторжение договора о передаче в приемную семью детей; прекращение посещения ребенком образовательной организации, а также в случае смены места жительства, образовательной организации.".