Приложение N 4. Заявление о назначении социальной выплаты

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по назначению
социальной выплаты для обустройства
жилых помещений, для проживания
инвалидов и семей с детьми-инвалидами

Образцы заявлений

В Министерство социального развития и труда Камчатского края

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу:

________________________________________________________

ул. _____________________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

________________________________________________________

ул. _____________________________________, д. ____, кв. ____

тел. ____________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату, в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае на 2014 - 2018 годы", утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 29.11.2013 N 548-П

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ____________________ или кредитное учреждение _______________________________________________ N _______/_______ на лицевой счет

(указать наименование кредитного учреждения)

N _______________________________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копии паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность;

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина);

3) копии документов, подтверждающих инвалидность;

4) смету или перечень видов работ и приобретаемых материалов.

"____" _____________ 201__ года
		(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист _______________________ (ФИО)

		"____" _____________ 201__ года
(подпись)