Приложение N 1. Акт обследования технического состояния многоквартирного дома

Приложение N 1
к Порядку
проведения мониторинга технического
состояния многоквартирных домов

Акт
обследования технического состояния многоквартирного дома

I. Общие сведения о многоквартирном доме

1. Адрес многоквартирного дома _______________________________

____________________________________________________________

2. Кадастровый номер многоквартирного дома (при наличии) ______

____________________________________________________________

3. Серия, тип постройки _______________________________________

4. Год постройки _____________________________________________

5. Степень износа по данным государственного технического учета

____________________________________________________________

6. Степень фактического износа _______________________________

7. Год последнего капитального ремонта _______________________

8. Реквизиты правового акта о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу ____________________________________________________________

9. Количество этажей _______________________________________

10. Наличие подвала ________________________________________

11. Наличие цокольного этажа ________________________________

12. Наличие мансарды _______________________________________

13. Наличие мезонина _______________________________________

14. Количество квартир ______________________________________

15. Количество нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества

___________________________________________________________

16. Реквизиты правового акта о признании всех жилых помещений в многоквартирном доме непригодными для проживания ______________________________________

___________________________________________________________

17. Перечень жилых помещений, признанных непригодными для проживания (с указанием реквизитов правовых актов о признании жилых помещений непригодными для проживания)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

18. Площадь:

многоквартирного дома с лоджиями, балконами, шкафами, коридорами и лестничными клетками ________________________________ кв. м

жилых помещений (общая площадь квартир) ________________ кв. м

нежилых помещений (общая площадь нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме) _________________________ кв. м

помещений общего пользования (общая площадь нежилых помещений, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме) _______________________ кв. м

19. Количество лестниц __________________________________ шт.

20. Площадь земельного участка, входящего в состав общего имущества многоквартирного дома, ____________________________________________________________

21. Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _______

___________________________________________________________

II. Техническое состояние многоквартирного дома

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Описание элементов (материал, конструкция или система, отделка, прочее)	Техническое состояние элементов общего имущества многоквартирного дома
1	2	3	4
1.	Фундамент
2.	Наружные и внутренние капитальные стены
3.	Перегородки
4.	Перекрытия: чердачные междуэтажные подвальные другое
5.	Крыша
6.	Полы
7.	Проемы: окна двери другое
8.	Отделка: внутренняя наружная другое
9.	Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование: ванны напольные электроплиты мусоропровод лифт вентиляция другое
10.	Внутридомовые инженерные коммуникации и оборудование для предоставления коммунальных услуг электроснабжение холодное водоснабжение горячее водоснабжение водоотведение газоснабжение отопление (от внешних котельных) отопление (от домовой котельной) АГВ другое

Члены комиссии:

_____________ _____________

(подпись) (ФИО)

_____________ _____________

(подпись) (ФИО)

"___" ____________________ 20__ года