Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации на возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, поставщику социальных услуг, не участвующему в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку

Министру социального развития и

труда Камчатского края

________________________________________

от ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление
о предоставлении компенсации на возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, поставщику социальных услуг, не участвующему в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Камчатского края компенсацию на возмещение части затрат или недополученных доходов, связанных с предоставлением социальных услуг, поставщикам социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в сумме:

________________________________ руб. ______________ коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты:
наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в доход бюджета Камчатского края.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения компенсации.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

		почтовому
		электронной почты

Компенсацию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

		___________________________
(Ф.И.О., подпись, печать заявителя)		(дата составления заявления)