Приложение N 3. Акт об оказании социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 5 октября 2015 г. N 1149-п настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку

Акт
об оказании социальных услуг

____________________ (дата)

Поставщик социальных услуг __________________________________________________,

(наименование)

в лице ______________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

и получатель социальных услуг __________________________ (Ф.И.О.) составили настоящий акт о предоставлении социальных услуг с ___________________ до ____________________:

1. Форма предоставления социальных услуг ____________________________________. (на дому, полустационар, стационар)

2. Наименование и объем предоставленных социальных услуг

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (единиц)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (единиц)	Тариф (рублей, копеек)	Размер платы за предоставленную социальную услугу (рублей)
1	2	3	4	5	6
	Итого

3. Стоимость предоставленных услуг в соответствии с тарифами на социальные услуги

______________________________________________________________________.

4. Размер частичной оплаты социальных услуг получателем социальных услуг

______________________________________________________________________.

(заполняется в случае, если такая оплата производилась)

5. Фамилия, имя, отчество, паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность) либо данные свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг, не достигших возраста 14 лет), контактный телефон (при наличии) получателя социальных услуг ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

6. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность), место жительства (пребывания), контактный телефон (при наличии) законного представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(заполняется, если получателем социальных услуг является несовершеннолетний либо лицо, признанное недееспособным)

(наименование поставщика социальных услуг)		(подпись руководителя поставщика социальных услуг, печать)		(расшифровка подписи)

С актом ознакомлен, получение социальных услуг подтверждаю, качеством и объемом предоставленных услуг удовлетворен(а):

(подпись получателя социальных услуг либо законного представителя)		(расшифровка подписи)