Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 29 июня 2015 г. N 764-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Приказу Министерства социального развития
и труда Камчатского края
от 19 января 2015 г. N 48-п
"Об утверждении Порядка предоставления
в Камчатском крае семьям,
имеющим ребенка-инвалида,
ежемесячного денежного пособия"
(с изменениями от 29 июня 2015 г.)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем (опекуном, попечителем) над

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

_______________________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________________ д. ____ кв. ________

проживающего по адресу: _______________________________

_______________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________________ д. _______ кв. _______

телефон ________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) моему ребенку ___________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. ребенка)

ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, с "___"______________201___ года.

Ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение N) ____________________ на лицевой счет N _________________________________________________________________________ ___________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;

- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о закрытии либо б изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;

- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;

- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;

- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;

- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);

- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).

Ознакомлен (а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается и восстанавливается по обращению законного представителя ребенка-инвалида, при этом пособие предоставляется за весь период предоставления в пределах текущего финансового года.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (для ребенка-инвалида в возрасте 14 лет и старше) на ___ л.;

2. Копию свидетельства о рождении и документа, подтверждающего гражданство (для ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет) на ___ л.;

3 Копию документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида на ___ л.;

4. Копию документов, подтверждающих смену фамилии ребенка-инвалида, законного представителя ребенка-инвалида (в случае смены фамилии, имени, отчества) на ___ л.;

5 Копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной службы на ___ л.;

6. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (по желанию) на ___ л.

"____" ______________ 201__ года _______________________

(подпись)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _________________

(______________________) "____"______________ 201__года