Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию в рамках
осуществления их уставной деятельности
социально значимых мероприятий

В Департамент по связям

с общественностью администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

от ______________________________________

_________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

Заявление о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(полное наименование некоммерческой организации)

1. Сведения об организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Контактный телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
2. Сведения о проекте (программе)
Наименование направления деятельности организации
Наименование проекта (программы)
Цель проекта (программы)
Срок реализации проекта (программы)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы)
Планируемое использование добровольческого актива (для реализации проекта (программы)
Охват населения мероприятиями в рамках проекта (программы)
3. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проектов)
Название проекта
Сроки реализации
Цели и задачи (кратко)
Результаты
Объемы и источники финансирования
Партнеры организации
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте	наименование средства массовой информации, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Руководитель организации: __________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Бухгалтер организации: _____________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "_____" __________________ 20____ г.