Приложение 4

Приложение 4
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 5 марта 2014 г. N 205-нд
"О внесении изменений в Решение Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27.06.2012 N 510-нд
"О регулировании отношений, связанных с
размещением рекламных конструкций на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа"

Приложение 4
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27 июня 2012 г. N 510-нд
"О порядке регулирования отношений, связанных с
размещением рекламных конструкций на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа"

Согласовано: ________________________________________________ ________________________________________________ (наименование уполномоченной организации) "_____" ________________ 20___ г. __________________ _____________________________ (подпись) (Фамилия Имя Отчество) Место печати

Технический паспорт
рекламной конструкции
тип (вид) ___________

Дата изготовления рекламной конструкции "_____" ________________ 20___ г.

Срок эксплуатации рекламной конструкции ______________________________

1. Технические характеристики рекламной конструкции

Высота опоры (в метрах)
Размеры информационного поля (в метрах)
Площадь информационного поля (в метрах)
Количество сторон (количество единиц)
Размеры фундамента (в метрах)
Вес фундамента (в тоннах)
Вес конструкции без фундамента (в тоннах)
Номинальная потребляемая мощность электрооборудования (в Ваттах)

2. Данные о собственнике (владельце) рекламной конструкции

1. _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, адрес)

2. _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

3. _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

4. _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

3. Сведения о монтаже и вводе в эксплуатацию рекламной конструкции

N	Дата установки	Дата демонтажа	N разрешения (договора)	Подпись представителя уполномоченного органа
1
2

4. Техническое обслуживание рекламной конструкции

Дата проведения обслуживания	Вид обслуживания		Подпись владельца рекламной конструкции/дата	Подпись уполномоченного лица/дата
	текущий ремонт	капитальный ремонт

5. Данные о проведенном обследовании специализированной организацией

N	Дата обследования	N акта	Срок продления	Подпись специалиста
1
2

6. Замечания:

Результат очередного обследования	Результат обследования по погодным условиям