Приложение. Заявление на получение выплаты (премии) за волков

Приложение
к Порядку предоставления денежных выплат
(премий) за добычу волков в целях сокращения
гибели северных оленей в Камчатском крае
в 2013 - 2017 годах

Руководителю Агентства лесного хозяйства
и охраны животного мира Камчатского края
от (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

паспортные данные

_______________________________________________

_______________________________________________

номер контактного телефона, при наличии адрес

электронной почты, по которым осуществляется

связь с заявителем

_______________________________________________

_______________________________________________

Заявление
на получение выплаты (премии) за волков

Прошу выплатить премию по факту добычи

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать количество, пол, возраст добытых волков)

Дата добычи "______" ___________________ 20____ г.

Место добычи _______________________________________________________ (наименование охотничьего угодья, муниципального района)

Способ добычи _____________________________________________________________

Реквизиты счета открытого в кредитной организации:

Наименование банка:________________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

к/сеч __________________________________

р/сеч __________________________________

л/сеч __________________________________

Одновременно с заявлением на получение выплаты (премии) за волков представляю следующие документы:

1) копия разрешения на добычу охотничьих ресурсов с отметкой о добыче;

2) копия документа, удостоверяющего личность.

________________________________________________ (подпись заявителя)

данное поле заполняется должностным лицом Агентства лесного хозяйства и охраны животного мира Камчатского края, либо должностном# лицом краевого государственного казенного учреждения "Служба по охране животного мира и государственных природных заказников Камчатского края": дата клеймения ______________________ 20____ Ф.И.О. подпись должностного лица, осуществившего клеймение ________________________________ __________________ М.П.

Заявление принято:

Уполномоченное должностное лицо: _____________/ (подпись) ___________________ (Ф.И.О.)