Приложение. Заявка на участие в конкурсе на право получения социально ориентированными некоммерческими организациями в Камчатском крае субсидий на реализацию социально значимых программ (проектов)

Приложение
к Порядку проведения конкурса на право получения
социально ориентированными некоммерческими
организациями в Камчатском крае субсидий на
реализацию социально значимых программ (проектов)

Дата Исх. N

____________________________________________ (наименование конкурсной комиссии, образованной правовым актом соответствующего исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

Заявка
на участие в конкурсе на право получения социально ориентированными некоммерческими организациями в Камчатском крае субсидий на реализацию социально значимых программ (проектов)

1. Титульный лист:

1) наименование (полное и сокращенное) социально ориентированной некоммерческой организации с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о государственной регистрации);

2) наименование социально значимой программы (проекта) (далее - программа (проект).

2. Лист второй "Контактная информация":

1) почтовый (с индексом) адрес;

2) номер телефона, факса (с кодом населенного пункта);

3) адрес электронной почты (при наличии);

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя социально ориентированной некоммерческой организации, телефон (с кодом населенного пункта);

5) фамилия, имя, отчество (при наличии) главного бухгалтера (бухгалтера), телефон (с кодом населенного пункта).При отсутствии главного бухгалтера - указать "отсутствует";

6) банковские реквизиты.

3. Лист третий "Краткая информация о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации с момента создания"*.

4. Лист четвертый "Описание программы (проекта) социально ориентированной некоммерческой организации"**:

1) наименование программы (проекта);

2) предполагаемые затраты на реализацию программы (проекта) и запрашиваемый размер субсидии с указанием размера долевого финансирования социально ориентированной некоммерческой организацией программы (проекта) в виде денежного вклада либо эквивалента в виде добровольческого труда и (или) использования материально-технических ресурсов социально ориентированной некоммерческой организации и организаций-партнеров программы (проекта);

3) сроки реализации программы (проекта);

4) аннотация программы (проекта);

5) описание проблемы, решению которой посвящена программа (проект);

6) основные цели и задачи программы (проекта);

7) география программы (проекта) (перечень населенных пунктов);

8) календарный план реализации программы (проекта)

N п/п	Наименование мероприятий	Сроки исполнения	Ожидаемые результаты

9) описание соответствия программы (проекта) каждому из критериев, установленному в соответствии с частями 17 и 18 настоящего Порядка.

5. Оценка эффективности реализации программы (проекта)

Планируемый результат	Критерии оценки результата	Конкретные количественные и качественные показатели	Единицы измерения показателей, их значения

6. Смета расходов на реализацию программы (проекта) (составляется с учетом собственных и привлеченных средств)

N п/п	Наименование расходов	Всего, руб.	Из них:		Обоснование расходов
			Запрашиваемые средства субсидии, руб.	Привлеченные средства (собственные, организаций-партнеров, спонсорские), руб.
	Итого:

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации
(полное наименование должности)		(дата, подпись)		(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер (бухгалтер) социально ориентированной некоммерческой организации
(полное наименование должности)		(дата, подпись)		(Ф.И.О.)

Место печати

* краткая информация о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации с момента создания может быть представлена на большем количестве листов;

** описание программы (проекта) социально ориентированной некоммерческой организации может быть представлено на большем количестве листов.