Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Камчатского края
от 11 марта 2014 г. N 120-П

Приложение
к порядку предоставления денежных выплат
(премий) за добычу волков в целях сокращения
гибели северных оленей в Камчатском крае

Руководителю Агентства лесного хозяйства

и охраны животного мира Камчатского края

от _____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

номер контактного телефона

_______________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
на получение выплаты (премии) за добычу волков

Прошу выплатить премию по факту добычи ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать количество, пол, возраст добытых волков)

Дата добычи "______"___________________ 20____ г.

Место добычи ______________________________________________________________________

(наименование охотничьего угодья, муниципального района)

Способ добычи _____________________________________________________________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование банка: _______________________________________________________________

БИК: _________________________________________________________________________ _____

к/счет ____________________________________________________

р/счет ____________________________________________________

л/счет ____________________________________________________

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия разрешения на добычу охотничьих ресурсов с отметкой о добыче.

_________________________________________________________ (подпись заявителя)

данное поле заполняется должностным лицом Агентства лесного хозяйства и охраны животного мира Камчатского края либо должностном лицом краевого государственного казенного учреждения "Служба по охране животного мира и государственных природных заказников Камчатского края": дата клеймения ______________________ 20___г. Ф.И.О., подпись должностного лица, осуществившего клеймение _____________________________ М.П.

Заявление принято:

Уполномоченное должностное лицо:

(подпись)		(Ф.И.О.)