Приложение N 6. Доверенность

Приложение N 6
к постановлению Временной
избирательной комиссии
от 23 августа 2007 г. N 7/29
(рекомендуемая форма)

Доверенность

Число, месяц, год выдачи доверенности1

Место выдачи доверенности

Кандидат в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу на

выборах в Законодательное Собрание Камчатского края первого созыва

, дата рождения

года,

(фамилия, имя, отчество)

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

____________________ ,

серия документа

____________________ ,

номер

____________________________ ,

дата выдачи

________________________ ,

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный

______________________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

настоящей доверенностью уполномочивает гражданина

(фамилия,

_________________________, __________________________________________________ ,

имя и отчество)

(дата и место рождения)

проживающего по адресу

(наименование субъекта Российской Федерации, название

,

населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия и номер документа)

выдан

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах депутатов Законодательного Собрания Камчатского края первого созыва, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________2.

Срок доверенности истекает ____________________3.

Доверенность выдана без права передоверия.

	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Удостоверительная надпись нотариуса