Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10
к постановлению
избирательной комиссии
от 23 августа 2007 г. N 7/29
(рекомендуемая форма)

                                                        В окружную избирательную комиссию по

                                                        избирательному округу N___ на выборах

                                                        депутатов  Законодательного  Собрания

                                                        Камчатского края первого созыва

                                                        от __________________________________

                                                              (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом ______________________________ кандидата в депутаты

                                         (фамилия, имя, отчество)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N___ при проведении выборов

депутатов Законодательного Собрания Камчатского края первого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

гражданство

,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

,

дата выдачи

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 главы 22 Положения о выборах депутатов Законодательного Собрания Камчатского края первого созыва, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2007 года N 474.

(подпись)

(дата)

Примечание. Об адресе места жительства указываются данные в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.