Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к постановлению
избирательной комиссии
от 23 августа 2007 г. N 7/29
(рекомендуемая форма)

                                                  Кандидату в депутаты Законодательного    Собрания

                                                  Камчатского края первого созыва по одномандатному

                                                 (многомандатному) избирательному округу N___

                                                  от __________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом окружной избирательной комиссии по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N__ на выборах депутатов Законодательного Собрания Камчатского края первого созыва с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

гражданство

,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

,

,

,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

,

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

,

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно пункту 2 главы 29 Положения о выборах депутатов Законодательного Собрания Камчатского края первого созыва, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2007 года N 474, и пункту 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" членами избирательных комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а та