Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 26 июля 2013 г. N 2154 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия _________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ _____

Отчество _________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

Домашний телефон ________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________________

1. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение:

____________________________________________________________________ ___________.

(наименование санаторно-курортного учреждения с указанием региона его расположения)

2. Прошу оплатить стоимость проезда к месту лечения и обратно:

____________________________________________________________________ _____________

(указание маршрута)

____________________________________________________________________ _____________

в связи с предоставлением путевки на санаторно-курортное лечение:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование санаторно-курортного учреждения с указанием региона)

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 16.11.2005 N 223-р "Об утверждении положения о звании "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского". За данную информацию несу полную ответственность.

" ___" __________ 20____ г. _________________________________

(подпись гражданина)