Приложение 4. Заявление об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 26 июля 2013 г. N 2154 настоящее приложение дополнено приложением 4, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество ________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Домашний телефон ________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________________

Прошу оплатить стоимость проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно стоимость проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе:

____________________________________________________________________ ____________

(указание маршрута)

Предполагаемый период пребывания в Петропавловск-Камчатском городском округе:__________________________________________________________________ _______________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 16.11.2005 N 223-р "Об утверждении положения о звании "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность.

"___" __________ 20____ г. ___________________________________

(подпись гражданина)