Приложение 2. Заявление об оказании услуг по зубопротезированию Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 26 июля 2013 г. N 2154 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
об оказании услуг по зубопротезированию Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия _________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ____

Отчество _________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Домашний телефон ________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________________

Прошу оказать услуги по зубопротезированию:

____________________________________________________________________ _____________

(изготовление, установке и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов и металлокерамики и других дорогостоящих материалов и искусственных имплантантов)

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 16.11.2005 N 223-р "Об утверждении положения о звании "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность

" ___" __________ 20____ г. _________________________________

(подпись)