Приложение N 3. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 29 января 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании,
определения индивидуальной
потребности в социальных услугах,
составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "__" ____________ 20__ г.

N

____________________________________________________________________ ____________

(наименование организации социального обслуживания)

I. Общие сведения

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Число, месяц, год рождения: _____________________________________________ Пол: ____

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: ___________

Адрес электронной почты: _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи

____________________________________________________________________ __________

Ф.И.О. законного представителя ___________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: __________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи

____________________________________________________________________ ___________

Дата подачи заявления (для обращающихся): _______________________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ______________________________

Категория гражданина: ___________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию _________________________, серия ______________,

Номер _______________, дата выдачи ______________________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной

учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

Серия __________, N документа ______________, дата выдачи ________________________,

Кем выдан _____________________________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее _________________________________________________

II. Социально-экономический статус

Состав семьи, сведения о родственниках, проживающих совместно:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Примечание
	Итого:

Среднедушевой доход заявителя (семьи) __________ рублей.

Источники и размеры дохода гражданина (семьи)

N	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

III. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _________________________________________________________

Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): _____________________________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть),

Другое _________________________________________________________________________

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели _________________________________

(перечислить) ___________________________________________________________________

Наличие жилищной субсидии _____________________________________________________

IV. Внутрисемейные отношения

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

____________________________________________________________________ ________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)

Заключение организации по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) указать каких ______

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания.

Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого:

Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________

Продолжительность предоставления социальных услуг в

полустационарной форме социального обслуживания:

на временной основе на срок до _________________________ ________

Условия предоставления социального обслуживания _____________________

Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной и частичной оплатой.

Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Дополнительные данные _____________________________________________________

Дата: ___________________________