Приложение N 2. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 29 января 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании,
определения индивидуальной
потребности в социальных услугах,
составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "__" ____________ 20__ г.

N

(наименование организации социального обслуживания)

I. Общие сведения

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся): ____________________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ___________________________

Число, месяц, год рождения: ___________________________________________ Пол: ___

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

____________________________________________________________________ _________

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

____________________________________________________________________ _________

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: ________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи __________

____________________________________________________________________ __________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _________________

Основная профессия ___________________________________________________________

Общий трудовой стаж ______________ Дата назначения пенсии ______________________

Категория гражданина: _________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию __________________________, серия __________,

Номер ____________, дата выдачи _______________________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной

учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

Серия ___________, N документа _______________, дата выдачи _____________________,

Кем выдан ___________________________________________________________________

Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг: нет, да:

N документа ___________, дата выдачи __________, кем выдан

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

II. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

Среднедушевой доход заявителя (семьи) __________ рублей.

III. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ______________________________________________________ Этаж __________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________________

Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) __________________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) ________________________________

почты, кредитных учреждений (км) _______________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) ______________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть),

Другое _____________________________________________________________________

обстановка в квартире: наличие необходимой мебели _____________________________

(перечислить) ________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)

____________________________________________________________________ ________

Наличие подсобного хозяйства: дача (____ соток); участок земли (___ соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) _____________________________________________________

IV. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое _______________________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

____________________________________________________________________ __________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И.О.	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),

иное _________________________________________________________________________

периодичность помощи _________________________________________________________

условия оказания помощи (бесплатно, за плату) ____________________________________

Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ____________

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ____________

Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _____________

Заключение организации по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) указать каких ______

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания.

Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого:

Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________

Продолжительность предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания:

на временной основе на срок до _________________________ ________

Условия предоставления социального обслуживания ________________

Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной и частичной оплатой.

Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Дополнительные данные _____________________________________________________

Дата: ___________________________